Nombre completo GroonieSeller (requerido)

Mail GroonieSeller (requerido)

Celular GroonieSeller (requerido)

Tipo de Cuenta (requerido)
Cuenta CorrienteCuenta Vista

N° Cuenta (requerido)

Banco (requerido)

RUT (requerido)

Cantidad de posibles GrooniePasses (requerido)
12345678910

Nombre posible Groonie 1 (requerido)

Mail posible Groonie 1 (requerido)

Celular posible Groonie 1 (requerido)

Nombre posible Groonie 2

Mail posible Groonie 2

Celular posible Groonie 2

Nombre posible Groonie 3

Mail posible Groonie 3

Celular posible Groonie 3

Nombre posible Groonie 4

Mail posible Groonie 4

Celular posible Groonie 4

Nombre posible Groonie 5

Mail posible Groonie 5

Celular posible Groonie 5